EARTh  

(Endoscopic Anti-Reflux Therapy) conference

EARTh involves ARMS/ARMA/ARMP/ARMP-V/POEF

  The 4th ARMS/ARMA Workshop held on Sunday, October 1, 2023, was a great success. In particular, the live broadcast of the ARMP procedure from the operating theater to the venue (the auditorium on the 9th floor of Showa University Koto Toyosu Hospital) was very well received. We would like to express our gratitude to all the participants, sponsors, and JGES for your cooperation.


2023年10月1日(日)に開催された第4回ARMS/ARMA研究会は、盛会裏に終了いたしました。とくに会場(昭和大学江東豊洲病院9F講堂)への手術室からの生配信がおこなわれ、大変好評を博しました。無事終了しましたことの御礼とご協力いただきました参加者各位・協賛企業・JGESに御礼を申し上げます。

We have reported on ARMS/ARMA/ARMP as endoscopic treatments for gastroesophageal reflux 
disease. In particular, the safety and efficacy of ARMS/ARMA have been reported in three English-language articles based on the systematic review and meta-analysis of the published data. We would like to present the details of the introduction of ARMS/ARMA.


  • 胃食道逆流症に対する内視鏡的治療として、ARMS/ARMA/ARMPを報告してきました。
  • とくにARMS/ARMAについては、3つの英文論文において、系統的な論文データのメタ解析(systematic review & meta-analysis)により安全性・有効性が報告されております。

 患者さまの利益を最優先事項として、内視鏡医、医療従事者、企業が、正しい適応・手技・トラブル回避をお互いに学びたいと思います。ARMS/ARMAの導入について、詳細を提示いたします。


                            

Supported by JGES (Japan Gastroenterological Endoscopy Society)

後援:日本消化器内視鏡学会

  

第5回ARMS/ARMA研究会

2024年10月5日(土)

9:00-17:00 

場所:昭和大学江東豊洲病院 9F講堂

当番世話人:井上晴洋
昭和大学江東豊洲病院 消化器センター
センター長・特任教授

手術室より生ライブ中継!!!
最新の手技(ARMP-V)を供覧します。

日本消化器内視鏡学会 後援

News お知らせ

 The 4th ARMS/ARMA Workshop was held on October 1, 2023 (9:00-16:00) at the Auditorium on the 9th floor of Showa University Koto Toyosu Hospital! The seminar included presentations and discussions on the indications, preparation, tips, prevention of accidental injuries, and postoperative management of ARMS/ARMA/ARMP and other procedures. The highlight was a live demonstration of ARM-P from the operating room. Many people participated in the seminar and had lively discussions. The results of the participants' questionnaire were very favorable.

第4回ARMS/ARMA研究会は、2023年10月1日(9:00-16:00)に、昭和大学江東豊洲病院9F講堂で開催されました! ARMS/ARMA/ARMPなどの手技の適応・準備・コツ・偶発症の予防・術後管理などをセミナー形式で報告して討論をおこない、さらに手術室からのARM-Pの生ライブ配信を行いました。多くのかたに参加いただき、活発な討論がなされました。参加者のアンケート結果は、とても好評でした。


Endoscopic Anti-Reflux therapy (EARTh) is growing from ARMS (anti-reflux and mucosectomy) to ARMA (anti-reflux mucosal ablation) to ARMP (anti-reflux  mucoplasty)!


内視鏡的逆流防止術(EARTh: Endoscopic Antireflux Therapy)は、ARMS ( 逆流防止・粘膜切除術)から始まり、ARMA (逆流防止・粘膜焼灼術)として確立され、さらに ARMP(逆流防止・粘膜形成術)そして最先端のARMP-Vへ!


 1. ARMS (Anti-reflux mucosectomy)
We previously reported an unforgettable case in which a short segment Barrett's esophagus (SSBE) with high-grade dysplasia (HGD) was treated with circumferential resection of the lower esophageal mucosa and 2-cm circular resection of the gastric cardia mucosa. The patient was very pleased not only with the radical resection of HGD, but also with the successful resolution of GERD symptoms. In other words, we reported that the resection of the gastric cardia mucosa leads artificial ulceration which heals with scar formation of it. This ulcer healing process leads shrinkage of dilated mucosal flap valve at gastric cardia resulting in significant anti-reflux effect. 
 By this procedure, distal esophageal mucosa was totally regenerated with squamous epithelium during the repair process of the artificial ulcer [1,2]. In this case, the anti-reflux was still maintained more than 10 years without relapse of Barrett esophagus. 
    Based on these results, ARMS (anti-reflux mucosectomy) was intentionally performed in patients with PPI-resistant GERD. With the approval of the Ethics Committee, the study has been performed in 109 patients and reported that the results have been sustained even after 3 years. About 50% of the patients were weaned off PPIs, and the remaining 50% were found to be responding well to on-demand PPI therapy. Mucosal resection can be performed by either ESD or EMR [3,4] (Fig. 1).

2. ARMA (Anti-reflux mucosal ablation) 
 Over the course of clinical practice, it has become clear that mucosal ablation can be as effective as mucosal resection. After mucosal ablation (spray coagulation 50 W, effect 2 or APC high power 80-100 W), Ul-II ulcers are formed in the same area the next day. This artificial ulcer heals as an ulcer scar, resulting in the reformation of the  mucosal flap valve at gastric cardia. The healing process is the same for both ARMS and ARMA. On the other hand, ARMA ablation is technically easier than ARMS. As a result, ARMS spontaneously switched to ARMA. After the introduction of ARMA, all patients underwent ARMA due to the simplicity of the procedure[5] (Figure 2). Another advantage of ARMA is its repeatability. Just in case shrinkage after  ARMA is not enough, ARMA can be repeated. Because of its procedural simpleness, ARMA is a standard and basic method of EARTh.


3. Development of ARM-P (endoscopic anti-reflux mucoplasty) 
To overcome both the risk of delayed ulcer bleeding and individual variability in contraction rate,  direct closure of tissue defect at the time of mucosal resection is expected. For this purpose, a mucosectomy of about 1/3 of the circumference of the lesser curvature (about 3 cm x 3 cm) was first performed, and the mucosa defect is closed at the single session. Since the tissue defect is not small, it seems difficult to close the defect with a clip alone. In order to close the defect, either loop 9, loop 10, loop 11 or SutuART technique is applied [9, 10] (Figure 3). The key point is to catch the submucosal tissue along with the mucosa sufficiently so that a dead space is not created under the approximated mucosa [13]. We have performed this procedure in 30 patients, and the procedure has been completed in 100% of the time, with good outcomes, and we have experienced no intraoperative or postoperative complications.

References
1.     Satodate H, Inoue H, Yoshida T et al. Circumferential EMR of carcinoma arising in the Barrett’s esophagus: case report. Gastrointest Endosc 2003; 58: 288-92.
2.     Satodate H, Inoue H, Fukami N et al. Squamous reepithelialization after circumferential endoscopic mucosal resection of superficial carcinoma arising in Barrett’s esophagus. Endoscopy 2004; 36: 909-12.
3.     Inoue H, Ito H, Ikeda H et al. Anti-reflux mucosectomy for gastroesophageal reflux disease in the absence of hiatus hernia: a pilot study. Ann Gastroenterol 2014; 27: 346-51.
4.     Sumi K, Inoue H, Kobayashi Y et al. Endoscopic treatment of PPI-refractory GERD with anti-reflux mucosectomy: Experience of 109 cases. Dig Endosc 2021; 33: 347-54.
5. Inoue H, Tanabe M, de Santiago ER et al. Anti-reflux mucosal ablation (ARMA) as a new treatment for GER refractory to PPIs: a pilot study. Endosc Int Open 2020; 8: E133-8.
6.  Santiago ERD, Sanchez-Vegazo CT, Penas B et al. Antireflux mucosectomy (ARMS) and antireflux mucosal ablation (ARMA) for gastroesophageal reflux disease: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 2021; 12 :E1740-E1751. 
7. Garg R, Mohammed A, Singh A et al. ARMS for refractory GERD: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open 2022; 10: E854-64 
8. Yeh JH, Lee CT, Hsu MH et al. Anti-reflux mucosal intervention (ARMI) procedure for refractory GERD: a systematic review and meta-analysis. Therap Adv Gastroenterol 2022; 29: 17562848221094959. 
9. Inoue H, Tanabe M Shimamura Y et al. A novel endoscopic purse-string suture technique, “loop 9”, for gastrointestinal defect closure: a pilot study. Endoscopy 2022; 54: 158-62. 
10. Inoue H, Shimamura Y, Fukuda M et al. “Loop 10” line-assisted clip closure method: closure of perforation in re-do POEM. Video GIE 2023; 8: 186-8. 
11. Ota K, Takeuchi T, Harada S et al. A novel ESD for PPI-refractory GERD. Gastroenterol. 2014; 49: 1409-13. 
12. Toshimori A, Inoue H, Shimamura Y et al. Peroral endoscopic fundoplication : a brand-new intervention for GERD. Video GIE 2020; 29: 5: 244-6
13. Inoue H, Yamamoto K, Shimamura Y et al. A pilot study on anti-reflux mucoplasty: advancing endoscopic anti-reflux therapy for GERD. Dig Endosc 2023 Oct 29. doi: 10.1111/den.14711. 

難治性GERDに対する内視鏡治療

  •  


I.                    背景 
胃食道逆流症(GERD: Gastroesophageal reflux disease)の治療にあたり、薬物療法および生活習慣の改善がその基本である。この薬物療法が無効であった症例において、これまでは外科手術(腹腔鏡下Nissen手術あるいはToupet手術)が検討・実施されてきた。とくに明らかな(3cm以上)食道裂孔ヘルニアを伴う場合は外科手術の良い適応となることは改めて言及するまでもない。その一方で、明らかなヘルニアのない(3cm未満)のGERD(とくにNERD)において、薬物療法に抵抗する症例は多数存在する。その中で、機能性胸やけ(Functional heartburn)を除外したGERDにおいて、内視鏡治療が適応されると考えている。 
 
I. われわれの行っている内視鏡的逆流防止術(EARTh: Endoscopic anti-reflux therapy)の実際 
われわれが開発し行ってきた手技の一覧(表1)とその使い分けの実際を供覧したい。なお、「内視鏡的逆流防止術」は一般的な用語としてご理解いただけると考えているが、EARThはわれわれの行っている各種の治療法(ARMS/ARMA/ARMP/POEF)の総称として、便宜上、用いていることを了解いただきたい。

 表1.内視鏡的逆流防止術(EARTh:endoscopic antireflux therapy) 
1.Endoscopic cardioplasty(ECP) 内視鏡的噴門形成術 
ARMS(anti-reflux mucosectomy) 逆流防止粘膜切除術 
ARMA(anti-reflux mucosal ablation) 逆流防止粘膜焼灼術 
ARM-P(anti-reflux mucosal plasy) 逆流防止粘膜形成術 
2. Endoscopic fundoplication(EF) 内視鏡的噴門趨壁形成術 
POEF(Per-oral endoscopic fundoplication)経口内視鏡的趨壁形成術 


 
1. ARMS(内視鏡的噴門粘膜切除術:Anti-reflux mucosectomy) 
以前に、高度異型上皮HGD(high grade dysplasia)を伴うSSBE(Short segment Barrett esophagus)に対して下部食道粘膜全周切除および噴門粘膜全周切除を行った症例を経験した。本例は、HGDが根治的に切除されたことのみならず、GERD症状が見事に消失したことを大変に喜ばれた。つまり、噴門粘膜の切除により、人工潰瘍の修復過程において、結果として噴門形成がなされて切除されたBarrett食道部分は扁平上皮で再生されており、しっかりとした逆流防止が成立することを報告した[1,2]。なお、この症例の逆流防止は10年後も維持されていた。この結果に基づき、薬剤抵抗性GERD症例に意図的に噴門粘膜切除をおこなったのが、ARMS(anti-reflux mucosectomy)である。倫理委員会の承認のもと、これまで109例におこない3年後においてもその効果は継続していることを報告した。約50%の症例でPPIを離脱し、残り50%の症例はPPIが効くようになったと評される。粘膜切除の方法は、ESDでもEMRでもどちらでも構わない[3,4] (図1)。

 
 
2. ARMA(内視鏡的噴門粘膜焼灼術:Anti-reflux mucosal ablation) 
   臨床を重ねるうちに、粘膜焼灼によっても、粘膜切除と同様の効果がえられることが判明してきた。粘膜焼灼(Spray coagulation 50W, effect 2 あるいはAPC高出力80-100W)をおこなうと翌日には同部にUl-IIの潰瘍が形成される。この人工潰瘍は潰瘍瘢痕として治癒し、結果として噴門粘膜唇の再形成がおこる。治癒経過は、ARMSでもARMAでも同一である。一方、手技の難易度を考慮した場合、ARMAによる粘膜焼灼のほうが、ARMSによる粘膜切除より簡便である。したがって結果として、ARMSは自然にARMAに切り替わった。ARMA導入後は、その手技の簡便性から全症例がARMAを受けている[5] (図2)。 
 
3.ARMS/ARMAのエビデンスおよびその限界 
 これまでに3つのsystematic reviewとmeta-analysisの報告が、米国、欧州、アジアからなされている。すべての報告において、安全性と有効性が確認された[6-8]。 
しかしながら、ARMS/ARMAの残された課題が2点ほどあると考えている。1つは、潰瘍の修復の際の収縮率に個人差がある点である。すこしでも収縮してくれれば、ARMAを反復することにより、噴門形成は完了するが、中には全く収縮せずに再上皮化される症例が約2%に存在し、それらの症例において逆流防止効果はない。もう1点は、後出血症例が約5%にみられる点である。ARMS/ARMAともに治療直後から約1か月の間、Open ulcerが存在する。その再上皮化の完了には、約1か月の時間を要する。その間とくに、当日から2週間までに潰瘍からの出血がおこることがある。われわれの後出血の症例は、いずれも抗血栓薬が止められない患者さんであった。すべて緊急内視鏡により止血が完了しているものの、吐下血という事態はなんとしても避けなければならない。 
 
4.ARM-P(内視鏡的逆流防止粘膜形成術)への展開 
前項目に記載した残された課題を克服するために、粘膜切除をおこなったあとに組織欠損部を一気に縫縮したいと考えた。そのために小弯の約1/3周の粘膜切除術(約3cmX3cm)をおこない、一気に粘膜閉鎖をおこなう [13] 

。組織欠損は小さくないので、クリップ単独での閉鎖は困難で、Loop-assisted clip closure法(細径ループによるクリップ閉鎖法)、あるいはLine-assisted clip closure法(糸付きクリップによる連続縫合法, loop 10, loop 11)による組織欠損閉鎖をおこなっている[9, 10] (図3)。このときに粘膜下に死腔ができないように、粘膜といっしょに粘膜下層を十分にとることがポイントである。これまで23例に施行しているが、手技の完遂は100%、また治療成績は良好であり、術中、術後とも合併症を経験していない。
 
5.それぞれの手法の使い分けと位置づけ
ARMSの単独施行は現在はおこなっておらず、ARMAに置き換わったと考えている。ARMAのほうが単純に手技が簡便で、かつ同等の治療効果があるからである。治療時間においても、ARMAはARMSのおよそ半分である。一方、3に記載したARMS/ARMAの課題を克服したという意味では、ARM-Pが今後の治療法の中心になっていくと思われる。一方、ARMAは、初回治療後の追加治療症例などにおいて、効果的な治療法として残ると考えている。
 
II.                 内視鏡的逆流防止術のこれまでの歴史とEARThの位置づけ
これまで長年にわたり、数々の内視鏡的逆流防止術が報告されてきた。主として、下部食道でおこなわれるものとして、Enterix, ESD-Gなどがある。また主として胃噴門でおこなわれるものとして、Esophix, GERD―X, Medius, Linksなどがある。さまざまの理由(異物反応、高いコスト、永続性の欠如)があって、なかなか標準化にいたっていないのが現状である。
実施された逆流防止術の永続性の問題であるが、ARMS、ARMA、ARM-Pでは、外分泌能のある粘膜を切除して「粘膜下層あるいは筋層表面を露出させた」ことに、従来の方法にない特色があると考えている。ARMS/ARMAは潰瘍の治癒過程における瘢痕収縮を応用したものであり、ARM-Pは、粘膜下層―粘膜下層を寄せたことで、通常の腸管吻合と同様の強力な治癒機転が働いたものと考えている。また粘膜下層を露出する手技としては、同時期に報告されたESD-Gがあるが、ESD-Gは下部食道を中心に人工潰瘍を作る報告[11]されており、食道で粘膜切除を行った場合には狭窄症状が出がちと考えている。われわれのARMS, ARMA, ARM-Pは基本的に胃側で噴門形成術(ECP: endoscopic cardioplasty)としておこなっている。
一方、POEF「12」は、外科手術でいえば、Dor手術(anterior partial fundoplication)をNOTESとして行おうというものであり、アカラシアのPOEM後など、食道体部の蠕動が消失している症例に限っておこなう最もMildな逆流防止術であり、特殊な場合に限られる。
 
まとめ
3本のメタ解析により、ARMS/ARMAには既に安全性・有効性のエビデンスがある。その発展形として施行しているARM-Pの評価には今後の症例の蓄積が必要である。いづれにしても、内視鏡的逆流防止術は、薬剤抵抗性GERDにおいて、外科手術との治療ギャップを埋める低侵襲治療になりうると考えている。
 
References
1.     Satodate H, Inoue H, Yoshida T et al. Circumferential EMR of carcinoma arising in the Barrett’s esophagus: case report. Gastrointest Endosc 2003; 58: 288-92.
2.     Satodate H, Inoue H, Fukami N et al. Squamous reepithelialization after circumferential endoscopic mucosal resection of superficial carcinoma arising in Barrett’s esophagus. Endoscopy 2004; 36: 909-12.
3.     Inoue H, Ito H, Ikeda H et al. Anti-reflux mucosectomy for gastroesophageal reflux disease in the absence of hiatus hernia: a pilot study. Ann Gastroenterol 2014; 27: 346-51.
4.     Sumi K, Inoue H, Kobayashi Y et al. Endoscopic treatment of PPI-refractory GERD with anti-reflux mucosectomy: Experience of 109 cases. Dig Endosc 2021; 33: 347-54.
5. Inoue H, Tanabe M, de Santiago ER et al. Anti-reflux mucosal ablation (ARMA) as a new treatment for GER refractory to PPIs: a pilot study. Endosc Int Open 2020; 8: E133-8.
6.  Santiago ERD, Sanchez-Vegazo CT, Penas B et al. Antireflux mucosectomy (ARMS) and antireflux mucosal ablation (ARMA) for gastroesophageal reflux disease: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 2021; 12 :E1740-E1751.
7. Garg R, Mohammed A, Singh A et al. ARMS for refractory GERD: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open 2022; 10: E854-64
8. Yeh JH, Lee CT, Hsu MH et al. Antireflux mucosal intervention (ARMI) procedures for refractory gastroesophageal reflux disease: a systematic review and meta-analysis. Therap Adv Gastroenterol 2022; 29: 17562848221094959. 
9. Inoue H, Tanabe M Shimamura Y et al. A novel endoscopic purse-string suture technique, “loop 9”, for gastrointestinal defect closure: a pilot study. Endoscopy 2022; 54: 158-62. 
10. Inoue H, Shimamura Y, Fukuda M et al. “Loop 10” line-assisted clip closure method: closure of perforation in re-do POEM. Video GIE 2023; 8: 186-8. 
11. Ota K, Takeuchi T, Harada S et al. A novel ESD for PPI-refractory GERD. Gastroenterol. 2014; 49: 1409-13. 
12. Toshimori A, Inoue H, Shimamura Y et al. Peroral endoscopic fundoplication : a brand-new intervention for GERD. Video GIE 2020; 29: 5: 244-6 
13. Inoue H, Yamamoto K, Shimamura Y et al. A pilot study on anti-reflux mucoplasty: advancing endoscopic anti-reflux therapy for GERD. Dig Endosc 2023 Oct 29. doi: 10.1111/den.14711.